La fecondazione assistita comprende un insieme di metodiche finalizzate ad aiutare le coppie sterili o infertili ad avere figli. Secondo un report dell’Istituto Superiore di Sanità del 15 febbraio 2024, negli ultimi 20 anni il ricorso alla procreazione medicalmente assistita è raddoppiato e ha favorito la nascita di circa 217.000 individui. Un altro passo fondamentale, poi, è avvenuto nel 2014, quando la Corte Costituzionale ha fatto decadere il divieto di fecondazione assistita eterologa. Approfondiamo insieme, e analizziamo con maggiori dettagli cos’è la fecondazione assistita, quali tecniche comprende, chi può avvalersene e come si svolge l’intera procedura.

Cos’è la fecondazione assistita o procreazione medicalmente assistita

Conosciuta anche con la sigla PMA (acronimo di Procreazione Medicalmente Assistita), la fecondazione assistita è un insieme di tecniche mirate a favorire il concepimento in coppie in cui la possibilità di una gravidanza è nulla o estremamente bassa e per le quali non sono attuabili altre strategie (es. farmaci). La procreazione medicalmente assistita include metodiche di manipolazione degli ovociti, degli spermatozoi e degli embrioni, finalizzate alla realizzazione di una gravidanza. Ricordiamo agli iscritti che i Piani Sanitari del Fondo Sanimoda presentano una sezione dedicata proprio alla “PMA - Procreazione medicalmente assistita”, che prevede il rimborso alla persona associata o al coniuge/convivente more uxorio fiscalmente a carico le spese extra-ospedaliere sostenute per la procreazione medicalmente assistita. Per tutti i dettagli, invitiamo a consultare il nostro sito web, qui.

Tecniche di riproduzione assistita (I, II e III livello)

Esistono diverse tecniche di riproduzione assistita, classificate in tre livelli, denominati semplicemente I, II e III.

• Le tecniche di livello I sono semplici e poco invasive, e prevedono che la fecondazione avvenga all’interno dell’apparato genitale femminile, come accade nel normale concepimento.
• Le tecniche di livello II e di livello III sono più complesse e più invasive, e prevedono che la fecondazione si svolga in vitro per intero o, quanto meno, per una parte.

In Italia, la Legge 40/2004 che regola la PMA si fonda sul principio della gradualità, asserendo che hanno precedenza le metodiche meno invasive e che il ricorso alle più invasive è riservato a quando le tecniche di livello I non hanno avuto successo. Di seguito, sono riportate le tecniche mirate a favorire il concepimento; tuttavia, occorre segnalare che sono classificate in livelli anche le pratiche accessorie, come per esempio il prelievo degli spermatozoi dai testicoli, la crioconservazione oppure la cosiddetta diagnosi pre-impianto.

Inseminazione intrauterina

L’inseminazione intrauterina è una metodica di livello I, facente parte delle tecniche di inseminazione artificiale. Essa consiste nell’inserimento, a livello uterino, tramite un apposito catetere, di una quota di spermatozoi opportunamente prelevati in precedenza dal partner o da un donatore. Il tutto, ovviamente, si svolge nei giorni dell’ovulazione, ossia durante la finestra fertile del ciclo mestruale della donna. Con l’inseminazione intrauterina, la fecondazione avviene all’interno dell’utero della donna, esattamente come in un normale concepimento (si parla anche di fecondazione in vivo). L’inseminazione intrauterina è una metodica semplice, che si svolge in regime ambulatoriale.

Fecondazione in vitro (provetta) (FIVET)

Conosciuta anche con la sigla FIVET, la fecondazione in vitro è una metodica di II livello. Essa prevede la stimolazione dell’ovaio, l’aspirazione dei follicoli ovarici, la raccolta degli ovociti e la realizzazione, in laboratorio, dell’incontro tra i suddetti ovociti e gli spermatozoi del partner preventivamente raccolti e preparati, al fine favorire il concepimento. Diversamente da quanto accade con l’inseminazione intrauterina, nella FIVET la fecondazione avviene al di fuori dell’utero, motivo per cui si definisce “in vitro” (volgarmente “in provetta”, “in laboratorio”). Successivamente, dopo specifici passaggi (ovvero dopo la formazione dell’embrione), avviene il trasferimento in utero, il quale dà avvio alla normale gravidanza.

Iniezione intracitoplasmatica di sperma

Nota anche come ICSI, l’iniezione intracitoplasmatica di sperma è un’altra metodica di livello II. Fino alla raccolta dei follicoli ovarici è simile alla FIVET. La differenza riguarda l’induzione dell’incontro tra ovociti e spermatozoi: infatti, il protocollo ICSI prevede l’iniezione meccanica di un singolo spermatozoo all’interno dell’ovocita. Questa metodica rappresenta un’alternativa alla FIVET, attuata qualora la qualità e il numero degli spermatozoi non siano idonee all’attuazione della fecondazione in vitro standard.

Trasferimento intratubarico dei gameti (GIFT)

Il trasferimento intratubarico dei gameti (GIFT) ricalca le precedenti tecniche fino alla raccolta degli ovociti; dopodiché, prevede che l’incontro tra cellula uovo e sperma abbia luogo direttamente nelle tube di Falloppio della donna. In sostanza, combina una parte in vitro e in parte in vivo. I modi tramite cui indurre l’incontro tra sperma e ovocita sono due.

• Grazie a una piccola incisione addominale (GIFT per via laparoscopica), che consente il raggiungimento della tuba e l’introduzione dei gameti. Questa tecnica rappresenta una metodica di fecondazione assistita di III livello, include anche la sedazione e l’anestesia generale, motivo per cui è da considerarsi molto invasiva.
• Per mezzo di una sonda ecografica inserita in vagina, che costituisce una metodica di II livello.

La scelta della modalità con cui effettuare la GIFT spetta ovviamente al medico che si occupa della fecondazione assistita, il quale decide anche in base alle caratteristiche della paziente e alla qualità dei gameti. È fondamentale segnalare che la GIFT è realizzabile solo se le tube di Falloppio funzionano correttamente.

Altre tecniche di fecondazione assistita

Questa sezione è dedicata alle altre tecniche non precedentemente descritte, e include sia metodiche per favorire l’incontro tra ovociti e spermatozoi, sia altre accessorie, utili a migliorare il risultato della fecondazione assistita o a consentirla. Tra le tecniche di livello I, figurano anche:

• l’induzione dell’ovulazione con rapporti mirati: prevede un trattamento farmacologico mirato a stimolare la corretta maturazione dell’ovocita, in modo da pianificare il momento più propizio per un rapporto sessuale altamente efficace in termini di concepimento. Questa metodica include anche un monitoraggio della terapia farmacologica tramite ecografia transvaginale, in modo da datare esattamente il giorno di massima fertilità della donna;
• l’inseminazione artificiale intracervicale: assomiglia molto all’inseminazione intrauterina, con l’unica differenza che l’introduzione degli spermatozoi ha sede a livello della cervice uterina.

Sono incluse tra le tecniche di livelli II anche:

• il prelievo testicolare degli spermatozoi: è indicata in presenza di azoospermia, ossia assenza di spermatozoi nell’eiaculato. Esistono vari modi per eseguire il prelievo:
  • l’Aspirazione Percutanea di Spermatozoi per via Testicolare (TESA);
  • l’Estrazione degli Spermatozoi per via Testicolare (TESE);
  • l’Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall’Epididimo (MESA);
  • l’Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall’Epididimo (PESA).
• la diagnosi genetica pre-impianto: argomento che verrà trattato meglio in seguito, consiste in un’analisi genetica dell’embrione prodotto.

Tra le tecniche di livello III, si segnalano anche:

• La ZIFT: corrisponde al trasferimento intratubarico dei gameti (GIFT), tranne per il fatto che prevede l’inserimento dello zigote (cellula che si ottiene dopo l’incontro tra gameti; detto banalmente, è l’inizio dell’embrione). Si tratta di una tecnica di livello III, in quanto realizzata servendosi della laparoscopia per raggiungere le tube di Falloppio.
• La TET: è un’altra tecnica simile alla GIFT per via laparoscopica, ma con la differenza che prevede l’inserimento dell’embrione (quindi il concepimento è già avvenuto).

Procedura fecondazione assistita livello I

Le tecniche di fecondazione assistita di livello I hanno in comune una tappa fondamentale: la stimolazione ormonale.

Stimolazione ormonale

La stimolazione ormonale (a base di gonadotropine) serve a far maturare correttamente i follicoli ovarici, ossia le strutture dell’ovaio in cui sono conservati gli ovociti (o cellule uovo). Utile a incrementare il successo della successiva inseminazione, la stimolazione ormonale comprende anche una valutazione clinica, ecografica e ormonale, che permette di stabilire il momento di maggiore fertilità del ciclo mestruale, quello migliore per realizzare l’inseminazione artificiale (inseminazione intrauterina e inseminazione intratubarica) o per il rapporto sessuale (induzione dell’ovulazione con rapporti mirati). La stimolazione ormonale e il monitoraggio dell’ovulazione si svolgono tipicamente in un arco temporale di 10-12 giorni.

Preparazione del campione di sperma

La preparazione dello sperma avviene nel giorno dell’inseminazione e prevede la selezione degli spermatozoi di qualità migliore e con maggiore mobilità (gli spermatozoi immobili o che si muovono lentamente sono scartati). In genere, se la fecondazione è omologa, si richiede al partner di lasciare il campione di sperma un paio d’ore prima dell’inseminazione.

Inseminazione artificiale

L’inseminazione è una procedura ambulatoriale, che non richiede sedazione e anestesia. Il medico che la pratica si avvale di uno speculum per aprire il condotto vaginale e di un sottile catetere per introdurre il campione di sperma preventivamente preparato. Di norma, la donna sottoposta al trattamento dovrà attendere 14-15 giorni prima di svolgere un test di gravidanza e un esame del sangue; nel frattempo, è consigliabile una vita tranquilla, evitando attività ad alta intensità.

Procedura fecondazione assistita livello II e III

Le tecniche di fecondazione assistita di livello II e III prevedono un percorso più complesso, che include anche tappe in laboratorio.

Stimolazione Ormonale

La stimolazione ormonale adottata per le metodiche di II e III livello ha le stesse finalità descritte in precedenza per le tecniche di I livello. Serve sostanzialmente a stimolare una corretta maturazione dei follicoli ovarici, in modo da incrementare la qualità degli ovociti. Un altro vantaggio non ancora menzionato della stimolazione ormonale è che permette la produzione di più ovociti e non di un ovocita soltanto, come avviene durante la normale ovulazione; ciò offre la preziosa possibilità di raccogliere più ovociti al momento del prelievo, così da attuare più tentativi di incontro con gli spermatozoi del partner (o del donatore).

Prelievo Ovociti

Il prelievo degli ovociti consiste nella raccolta degli ovociti generati tramite stimolazione ormonale. Il prelievo si realizza con un intervento eseguito in regime di day-surgery e in anestesia, il tutto per una durata complessiva di 10-20 minuti. La raccolta avviene per aspirazione attraverso il canale vaginale e si attua con una sonda ecografica munita di ago.

Raccolta sperma

La raccolta sperma nell’uomo equivale al prelievo degli ovociti nella donna. Salvo casi particolari, la raccolta dello sperma avviene dopo masturbazione. Una volta ottenuto lo sperma, il personale medico provvede a separare gli spermatozoi dal liquido seminale e a prepararli per l’incontro con l’ovocita. Se la qualità dello sperma del partner non è ottimale, esistono le tecniche TESA, TESE, MESA e PESA, le quali possono aiutare a prelevare un campione più efficace.

Formazione embrione

Per ottenere un embrione bisogna favorire l’incontro tra ovociti e spermatozoi. Il tutto avviene “in provetta” (in vitro). Esistono due modi per realizzare l’inseminazione in vitro:

• tramite la semplice aggiunta degli spermatozoi nel terreno di coltura che già contiene gli ovociti (fecondazione in vitro standard);
• tramite l’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno di un ovocita (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo). Questa seconda tecnica si attua quando la qualità o il numero degli spermatozoi non è ottimale.

Se l’inseminazione degli ovociti ha avuto successo, nascono gli embrioni. Si ricorda ai lettori che esistono anche tecniche di II e III livello che prevedono la formazione dell’embrione in vivo: sono le metodiche GIFT, ZIFT e TET di cui si è già ampiamente parlato in precedenza.

In laboratorio

L’embrione o gli embrioni ottenuti necessitano di una conservazione in laboratorio, in un terreno di coltura apposito che serve a favorire la loro crescita in questa primissima fase molto delicata. In genere, è prevista un’attesa di 2-7 giorni per valutare il loro sviluppo corretto.

Trasferimento in utero

Trascorso il tempo necessario alla crescita iniziale, l’embrione è pronto per il trasferimento in utero. In genere, il trasferimento coinvolge 1-2 embrioni per tentativo. Per attuare correttamente il trasferimento, trova impiego una speciale catetere, che il medico introduce attraverso il canale vaginale fino all’utero. Oggi, la percentuale di successo del trasferimento in utero è circa del 44%, il che significa che circa 1 embrione su 2 prosegue la crescita e va a buon fine. La percentuale di successo si riduce all’avanzare dell’età della donna.

Crioconservazione

Se la metodica adottata ha indotto la generazione di un numero di embrioni maggiore rispetto a quelli trasferibili a ogni tentativo, esiste la possibilità di ricorrere alla crioconservazione; ciò consente di ripetere il trasferimento in caso di fallimento del primo. La crioconservazione non pregiudica la funzionalità di un embrione sano e ottimale; inoltre, permette alla donna di riprovare un eventuale altro trasferimento dopo essersi ripresa dal precedente. La crioconservazione è una tecnica valida anche per conservare gli ovociti in tutti quei casi in cui la donna deve sottoporsi a un trattamento farmacologico importante (es: chemioterapia), del tutto controindicato in caso di gravidanza.

Che cosa si intende per fecondazione omologa ed eterologa?

Si parla di fecondazione assistita omologa quando ovociti della donna e spermatozoi dell’uomo (i gameti) appartengono entrambi alla coppia che vuole intraprendere il percorso di procreazione artificiale. Si parla invece di fecondazione eterologa quando uno o entrambi i gameti (ovociti e spermatozoi) provengono da un donatore esterno. Fino al 2014, in Italia, la fecondazione assistita eterologa era vietata; in quell’anno, tuttavia, la Corte Costituzionale ha fatto decadere tale divieto, autorizzando questa tecnica alternativa.

Chi può ricorrere alla fecondazione medicalmente assistita?

In merito a chi può ricorrere alla fecondazione medicalmente assistita, la già citata Legge 40/2004 è sufficientemente chiara che hanno accesso alla PMA soltanto le coppie sterili o infertili, costituite da componenti maggiorenni, di sesso diverso, coniugati o conviventi in età potenzialmente fertile. Ovviamente, serve una certificazione medica che attesti la sterilità o l’infertilità della coppia; questo significa che la coppia deve aver intrapreso, in precedenza, un percorso di valutazione medica della capacità di procreazione, il cui esito è stato sostanzialmente negativo. È da segnalare che, a partire dal 2015, la Corte di Cassazione ha sancito che possono accedere alla fecondazione assistita anche le coppie fertili con malattie genetiche trasmissibili.

Inseminazione artificiale, fecondazione assistita, gravidanza assistita: facciamo chiarezza

Spesso, si tende a identificare la fecondazione assistita con l’inseminazione artificiale. In realtà, però, l’inseminazione artificiale è soltanto una delle possibili tecniche con cui è possibile realizzare la fecondazione assistita; come descritto in precedenza, rientra tra le metodiche più semplici, di livello I. La fecondazione assistita non va confusa nemmeno con la fecondazione in vitro, la quale è un’altra delle potenziali tecniche con cui eseguire la procreazione medicalmente assistita (per l’esattezza è una metodica di livelli II); ovviamente, la fecondazione in vitro non va scambiata neppure per l’inseminazione artificiale. Infine, altro chiarimento importante riguarda l’espressione gravidanza assistita: questo termina può considerarsi a tutti gli effetti un sinonimo di fecondazione assistita.

Prepararsi alla PMA

Generalmente, i centri che realizzano la PMA prevedono un incontro con le coppie interessate, durante i quali il personale medico spiega in cosa consiste la fecondazione assistita, quali sono le normative che regolano questa procedura in Italia, quali sono le tecniche possibili e qual è il criterio di scelta di tali tecniche. Si tratta, inoltre, di un’occasione per la coppia di rivolgere ai medici tutte le domande in merito a eventuali dubbi. Questo incontro serve a preparare e informare la coppia relativamente alla fecondazione assistita, così che sia consapevole di ogni passaggio che andrà ad affrontare durante il percorso.

Diagnosi Pre-impianto

Quando si parla di diagnosi pre-impianto si fa riferimento a una tecnica riservata alle coppie a rischio di trasmettere patologie cromosomiche o genetiche ai figli, attraverso la quale è possibile analizzare il profilo genetico dell’embrione alla ricerca appunto di eventuali predisposizioni genetiche. Prevede la raccolta di un campione di cellule dall’embrione e l’analisi genetica di queste in laboratorio. Da protocollo, è prassi svolgerla su tutti gli embrioni vivi tra la quinta e la settima giornata di sviluppo. In attesa dei risultati delle analisi, la metodica comprende anche la crioconservazione degli embrioni. Sono idonei al trasferimento in utero soltanto gli embrioni che, al termine delle analisi genetiche, risultano sani.

Supporto psicologico

La fecondazione assistita e tutte le tappe che la caratterizzano possono costituire un’esperienza faticosa dal punto di vista psicologico, perché può avere ripercussioni sull’umore e sull’emotività. In alcuni casi, a risentirne potrebbe essere anche il rapporto di coppia, proprio perché l’iter è spesso impegnativo per entrambi. Non bisogna dimenticare, poi, che l’accesso alla PMA implica un problema di fertilità/sterilità, che può aver già messo a dura prova gli aspiranti genitori, anche per molti anni. Ancora, occorre anche ricordare che il successo della fecondazione assistita non è automatico: come descritto in precedenza, il protocollo vuole che si proceda per tentativi, partendo dalle tecniche meno invasive, le quali potrebbero risultare inefficaci. Alla luce di tutto ciò, ecco perché è opportuno che la coppia riceva tutte le informazioni relative alla PMA, al tasso di successo e a come affrontare ogni tappa del percorso con il giusto approccio mentale. Molte cliniche che praticano la PMA mettono a disposizione dei pazienti alla ricerca di una gravidanza gruppi di sostegno e supporto psicologico, così da aiutarli durante l’intero percorso.

Conclusioni

La fecondazione assistita è una insieme di tecniche che permettono la gravidanza in coppie sterili o infertile con una percentuale media di successo pari al 44%. Come si legge nel sito del Ministero della Salute, il successo della PMA dipende da vari fattori, in particolare dall’età della donna: dopo i 40 anni, le probabilità si riducono. La fecondazione assistita è molto costosa; il prezzo è variabile, a seconda della tecnica impiegata, del numero di tentativi e dell’attuazione di metodiche accessorie come la crioconservazione. Tuttavia, è doveroso segnalare che, da gennaio 2024, la fecondazione assistita omologa è gratuita, offerta dal Sistema Sanitario Nazionale, per tutte le coppie che rispondono ai requisiti di accesso; la fecondazione assistita eterologa, invece, garantita a un prezzo agevolato, con un ticket massimo di 1.500 euro. Per approfondire, invitiamo a leggere anche il nostro articolo Quali esami fare prima della procreazione medicalmente assistita?.

Autore: Redazione Sanimoda